Pflegebedürftigkeit Einstufung in den Pflegegrad

Das Sozialgesetzbuch definiert Personen als pflegebedürftig, die "gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

Es muss sich Personen handeln, die körperliche,kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate [...] bestehen."

Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Die Einstufung pflegebedürftiger Personen wird durch das Begut­achtungs­assessment geregelt. Hierbei werden sowohl körperliche, geistige wie auch psychische Einschränkungen gleichermaßen erfasst. Der Pflegegrad der pflegebedürftigen Person wird somit erstmals in seiner Gesamtheit betrachtet.

Das entscheidende Kriterium soll dabei die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in Bezug auf ihre körperliche und geistige Verfassung sein. Bislang wurde überwiegend der körperliche Aspekt berücksichtigt. Der neue Fokus kommt daher besonders Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung zugute, die bisher benachteiligt wurden.

Maßgeblich bei der neuen Definition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs sind die Pflegebedürftigkeit (an sich) und die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.

Für die Bemessung der Selbstständigkeit und Pflegebedürftigkeit (mit entsprechender Gewichtung) ausschlaggebend:

• Mobilität (10%)
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15%)
• Selbstversorgung (40%)
• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%)

Das Verfahren im Überblick

Die Einstufung in den Pflegegrad beantragen Sie bei Ihrer Pflegekasse bzw. -versicherung. Wichtig ist, dass Sie den Antrag möglichst schnell stellen, nachdem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist.

Denn: Die Leistungen werden nicht rückwirkend erbracht, sondern frühestens vom Monat der Antragstellung an.

Rechtzeitig einen Antrag stellen

Um ein möglichst frühes Antragsdatum sicherzustellen, empfiehlt es sich, die Einstufung in einen Pflegegrad zunächst formlos – auch telefonisch – zu beantragen. Sie bekommen dann ein Antragsformular zugeschickt, das Sie ausfüllen und an Ihre Pflegekasse bzw. -versicherung zurücksenden müssen.

Hilfen bei der Antragstellung

Wenn Sie unsicher sind, können Sie sich bei der Antragstellung unterstützen lassen.

Dies ist zum Beispiel durch eine Pflegeberatungsstelle möglich, wobei Pflegestützpunkte für gesetzlich Versicherte bzw. die compass private pflegeberatung für privat Versicherte behilflich ist.

Weitere Hinweise

• Antragsteller ist immer der Versicherte, also der Pflegebedürftige selbst, auch wenn Angehörige beim Ausfüllen der Formulare helfen.
• Anspruch auf Leistungen hat nur, wer in den letzten zehn Jahren vor der Pflegebedürftigkeit zwei Jahre Beiträge in die Pflegeversicherung eingezahlt hat oder familienversichert war.
• Die Pflegebedürftigkeit muss zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits eingetreten sein.
• Nicht immer kann zum Zeitpunkt der Antragstellung sicher eingeschätzt werden, in welcher Form oder von wem der Pflegebedürftige betreut werden wird. Sie können die entsprechenden Punkte im Antrag auch offenlassen. Es muss nur deutlich werden, dass Sie überhaupt Pflegeleistungen benötigen.

Was wird begutachtet?

Der Gutachter hat die Aufgabe festzustellen, welche Tätigkeiten die betroffene Person noch selbstständig ohne Fremdhilfe ausüben kann. Die Person, die Sie pflegt, sollte daher beim Besuch des Gutachters unbedingt anwesend sein, um die Pflegesituation aus ihrer Perspektive zu schildern.

Zunächst interessiert den Gutachter Ihre aktuelle Versorgungslage: Wer ist an der Pflege beteiligt? Bei welchen Tätigkeiten benötigen Sie Hilfe? Wie gut können Sie sich in Ihrer Wohnung bewegen? Wie ist der Zustand von Kleidung und Körperhygiene? Der zeitliche Rahmen spielt für die Einstufung in den Pflegegrad keine Rolle mehr.

Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind relevant

Um den Aufwand für die Pflege zu erfassen, werden die drei Bereiche der Grundpflege – Körperpflege, Ernährung, Mobilität – und die hauswirtschaftliche Versorgung untersucht.

Das entscheidende Kriterium soll dabei die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen in Bezug auf ihre körperliche und geistige Verfassung sein. Dabei werden notgedrungen auch Fragen gestellt, die die Schamgrenze verletzen können, zum Beispiel Fragen nach dem Toilettengang.

Trotzdem ist es wichtig, alles wahrheitsgemäß zu erläutern und keine Probleme zu verschweigen. Darüber hinaus nimmt der Gutachter Informationen über aktuelle Erkrankungen und Vorerkrankungen, Medikamente und Zeugnisse der behandelnden Ärzte auf.

Auch die Wohnsituation findet Berücksichtigung bei der Beurteilung.

Wie läuft der Besuch des Gutachters ab?

Der Besuch des Gutachters dauert etwa eine Stunde. Im Gespräch versucht der Arzt oder die Pflegekraft zu klären, in welchem Umfang Sie auf Hilfe angewiesen sind und durch welche Maßnahmen Ihre Situation verbessert werden kann. Nutzen Sie die Begutachtung auch als Beratungsgespräch. Der Gutachter kann und soll Ihnen wertvolle Tipps zur Organisation der häuslichen Pflege geben.

Die Überprüfung folgt einheitlichen Richtlinien und wird anhand eines umfangreichen Fragenkatalogs durchgeführt. Der Gutachter fragt z.B., welche Tätigkeiten Sie nicht mehr selbstständig bewältigen können. Es ist daher sehr hilfreich, im Vorfeld des Besuchs den Aufwand für Pflege und Versorgung über eine längere Zeit zu dokumentieren.

Ein weiteres Thema sind Hilfsmittel: Der Gutachter erkundigt sich, ob Sie bereits Hilfsmittel wie z.B. einen Rollator nutzen und berät Sie, wie Sie Ihren Alltag durch geeignete Pflegehilfsmittel leichter bewältigen können.

Begutachtung der Selbstständigkeit

Der Gutachter macht sich ein Bild körperlichen und geistigen Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person. Er fordert Sie z. B. auf, aufzustehen und durch die Wohnung zu gehen. Er will sehen, ob Ihre Beweglichkeit z. B. ausreicht, um sich selbst die Schuhe anzuziehen, denn das wesentliche Kriterium der Begutachtung ist Ihre Selbstständigkeit.

Fragen nach dem gestrigen Tagesablauf testen die Orientierungs- und Merkfähigkeit. Grundsätzlich wird von der pflegebedürftigen Person und ihren Angehörigen erwartet, nach Möglichkeit bei der Begutachtung mitzuwirken. Sie müssen also alle Angaben machen, die der Beurteilung der Pflegesituation dienen.

Vorbereitungstipps

• Geben Sie der Krankenkasse bzw. -versicherung Auskunft über Ihren Aufenthaltsort bzw. einen Aufenthaltsortwechsel und achten Sie darauf, dass die Pflegeperson zum Termin der Begutachtung anwesend ist.
• Holen Sie sich eine Vertrauensperson hinzu (Angehöriger und/oder Pflegekraft).
• Füllen Sie vor dem Besuch des Gutachters einen Pflegevorbereitungsbogen aus, in dem Sie bzw. Ihre Pflegeperson dokumentiert, welche Tätigkeiten Sie selbstständig ohne Hilfe durchführen können und welche Tätigkeiten sie nur eingeschränkt mit Hilfe bewältigen können.
• Halten Sie alle relevanten medizinischen Unterlagen (Krankenhaus-Entlassungsbericht, Entlassungsbericht nach einer Reha, Befund- und Verlaufsberichte aus ambulanten Behandlungen, Medikationspläne) bereit.
• Verspüren Sie keinen falschen Scham beim Beantworten unangenehmer Fragen und beschönigen Sie nichts. Viele Menschen versuchen, in dieser "Prüfungssituation" ihre Hilfsbedürftigkeit zu überspielen. Der Gutachter sollte jedoch einen möglichst realistischen Eindruck von der Lage bekommen.
  

Allgemeines zur Begutachtung

Richtlinien der Begutachtung

Nachdem Sie den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben, beauftragt für gesetzlich Versicherte die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung Ihres Falles. Im Auftrag der privaten Pflegeversicherer begutachtet die MEDICPROOF GmbH nach denselben Richtlinien.

Als Gutachter sind Ärzte und geschulte Pflegefachkräfte bestellt, die sich ein umfassendes Bild von der Pflegesituation machen sollen. Dazu kommt der Gutachter – nach vorheriger Terminabsprache – entweder zu Ihnen nach Hause oder er besucht Sie im Pflegeheim.

Achtung: Im Rahmen der Corona-Pandemie finden die Begutachtungen durch MEDICPROOF seit Anfang November 2020 telefonisch statt. Ihr Pflegegrad wird also anhand der vorliegenden Unterlagen und eines Telefoninterviews bestimmt.

Wie kommt der Pflegegrad zustande?

MEDICPROOF hat für Sie kurz und bündig zusammengefasst, wie sich der Pflegegrad eines Antragstellers ergibt und bietet Ihnen Aufschluss über das Grundprinzip des Verfahrens.

Bescheid und Widerspruchsmöglichkeiten

Nachdem Ihr Antrag bei der Pflegekasse bzw. -versicherung eingegangen ist, muss er innerhalb von fünf Wochen schriftlich beschieden werden.

In besonderen Fällen, etwa bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz, verkürzt sich die Frist.

Das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bzw. von MEDICPROOF (MDP) ist Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad und damit für die Höhe der Leistungen, die gewährt werden. Dies wird dem Antragsteller in einem sogenannten Pflegebescheid mitgeteilt. In der Regel wird Ihnen mit dem Pflegebescheid auch das Gutachten des Medizinischen Dienstes zugesendet.

Wurde Ihr Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt, haben Sie vier Wochen Zeit, Widerspruch einzulegen. Grundsätzlich sind Sie nicht dazu verpflichtet, Ihren Widerspruch zu begründen. Es verbessert die Erfolgschancen aber sicher, wenn Sie eine Begründung anfügen oder nachreichen. Der Widerspruch muss schriftlich eingereicht werden, zunächst auch durchaus formlos. 

Besprechen Sie sich dazu mit Ihrem Hausarzt und sammeln Sie gemeinsam Argumente. Für einen Widerspruch empfehlen wir Ihnen außerdem, mindestens zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch zu führen, in dem Sie bzw. Ihre Pflegeperson dokumentieren, welche Tätigkeiten Sie selbstständig ohne Hilfe durchführen können und welche Tätigkeiten Sie nur eingeschränkt mit Hilfe bewältigen können.

Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, das Gutachten des Prüfers an sich bzw. den behandelnden Arzt schicken zu lassen. Wird der Widerspruch von der Pflegekasse bzw. -versicherung zurückgewiesen, können Sie vor dem Sozialgericht dagegen klagen.