Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen Informationen für Pflegeversicherte

Wird ein Mensch pflegebedürftig und möchte finanzielle Unterstützung von der Pflegeversicherung erhalten, muss er zunächst einen Antrag stellen, um in einen Pflegegrad eingestuft zu werden. Von dieser Einstufung ist dann die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung abhängig.

Vorabeinstufung: Wenn es schnell gehen muss

Sollten Sie dringend eine Einstufung in den Pflegegrad benötigen, weil Sie im Krankenhaus liegen oder eine Rehabilitation (Reha) machen, können Sie die sogenannte Vorabeinstufung in Anspruch nehmen. Diese kann zum Beispiel der Entlassung dienen. Die Vorläufige Einstufung ist eine Begutachtung nach Aktenlage, geschieht also nicht durch einen Gutachter vor Ort, um schnell einen Pflegegrad zu erhalten. Die eigentliche Begutachtung vor Ort findet in diesem Fall später statt.

Um eine Vorabeinstufung zu erhalten, wenden Sie sich bitte an den Sozialdienst des Krankenhauses. Die Unterlagen zur vorläufigen Einstufung werden dann vom Sozialdienst des Krankenhauses ausgefüllt und an uns geschickt. Hierbei wird ebenfalls geprüft, ob Pflegehilfsmittel wie ein Pflegebett, Rollstuhl oder Toilettenrollstuhl zur Entlassung aus dem Krankenhaus benötigt werden. Diese werden dann über unser Partnersanitätshaus zur Verfügung gestellt.

Wichtig ist, dass Sie in jedem Fall auch einen regulären Antrag auf Einstufung in den Pflegegrad stellen müssen. Beachten Sie hierzu bitte die oben aufgeführten Hinweise.

Pflegehilfsmittel: Für mehr Sicherheit im Alltag

Um den Pflegealltag zu erleichtern, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für sogenannte Pflegehilfsmittel. Sollten Sie Pflegehilfsmittel benötigen, kontaktieren Sie bitte unsere Hotline. Wir sind für Sie da und versorgen Sie gerne mit den benötigten Hilfsmitteln.

Bitte beachten Sie, dass wir nur die Kosten für Hilfsmittel übernehmen, die eine gültige Hilfsmittelnummer haben. Da wir nur die Kosten in Höhe der Vereinbarung mit unserem Vertrags-Sanitätshaus übernehmen, ist es wichtig, dass Sie sich zuerst an uns wenden.

Kurzzeitpflege: Unterstützung in schwierigen Zeiten

Wenn Sie zu Hause gepflegt werden kann es vorkommen, dass Sie für einen befristeten Zeitraum in einer vollstationären Pflegeeinrichtung untergebracht werden müssen. Dies kann z.B. der Fall sein, wenn Sie aus dem Krankenhaus entlassen werden oder wenn Sie aufgrund einer Ausnahmesituation kurzzeitig nicht ambulant gepflegt werden können. In diesem Fall greift die Kurzzeitpflege.

Eine schriftliche Beantragung der Kurzzeitpflege ist bei uns nicht notwendig. Es reicht aus, wenn Sie unsere Hotline telefonisch bei Antritt der Kurzzeitpflege benachrichtigen. Bitte nennen Sie uns sowohl den Zeitraum der Kurzzeitpflege als auch die Pflegeeinrichtung. Sobald Sie die Rechnung der Pflegeeinrichtung erhalten haben, können Sie diese bei uns einreichen.

Verhinderungspflege: Verstärkung in jeder Lage

Ist Ihre private Pflegeperson für kurze Zeit an der Pflege gehindert, können Sie die sogenannte Verhinderungspflege in Anspruch nehmen. Dies kann zum Beispiel durch Urlaub oder Krankheit der Fall sein. Im Gegensatz zur Kurzzeitpflege handelt es sich bei der Verhinderungspflege um eine ambulante Pflegeleistung.

Eine schriftliche Beantragung vor Inanspruchnahme der Verhinderungspflege ist bei uns nicht notwendig. Es reicht aus, wenn Sie unsere Hotline telefonisch bei Antritt der Verhinderungspflege benachrichtigen. Danach erhalten Sie eine schriftliche Zusage zur Verhinderungspflege. Nach Erhalt der Zusage können Sie den Antrag auf Verhinderungspflege jederzeit gemeinsam mit der Abrechnung der Verhinderungspflege einreichen. Sie finden alle relevanten Unterlagen unter Downloads zur Leistungsabrechnung. Für Pflegebedürftige mit den Pflegegraden 4 und 5 bis zum Alter von 25 Jahren gelten Besonderheiten.

Erweiterung der Kurzzeitpflege und der Verhinderungspflege

Die Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege sind eng miteinander verzahnt. Sie können sowohl noch nicht ausgeschöpfte Mittel aus der Verhinderungspflege für die Kurzzeitpflege als auch nicht ausgeschöpfte Mittel aus der Kurzzeitpflege für die Verhinderungspflege nutzen.

Budget der Kurzzeitpflege

Sie können Ihr Budget der Kurzzeitpflege von 56 Kalendertagen und 1.774 Euro pro Jahr um bis zu 42 Tage und 1.612 Euro auf insgesamt 3.386 Euro für 98 Tage (14 Wochen) erhöhen. Hierbei muss die vorgegebene Vorversicherungszeit der Verhinderungspflege von 6 Monaten nicht erfüllt werden.

Budget der Verhinderungspflege

Der jährliche Anspruch beträgt 1612 Euro oder max. 42 Tage. Der Anspruch lässt sich um bis zu 806 Euro und auf insgesamt max. 56 Tage aus dem Budget der Kurzzeitpflege erweitern, sofern dieses noch nicht verbraucht wurde. Somit stehen Ihnen insgesamt 2.418 EUR pro Kalenderjahr für die Verhinderungspflege zur Verfügung.

Entlastungsbetrag: Die Selbstständigkeit fördern

Für Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 gibt es den sogenannten Entlastungsbetrag. Dieser dient der Entlastung von pflegenden Angehörigen und der Förderung der Selbstständigkeit in der häuslichen Pflege. Der Entlastungsbetrag beträgt 125 Euro pro Monat. Er kann für verschiedene Pflege- oder Betreuungsleistungen verwendet werden.

Hierzu zählen:

• häusliche Unterstützung (wie Unterstützung beim Putzen oder Wäsche waschen)
• andere Angebote zur Unterstützung im Alltag (wie die Betreuung der pflegebedürftigen Person)
• Hilfe bei der körperbezogenen Selbstversorgung (wie An-/ Auskleiden, Duschen oder Baden) – nur für Gepflegte im Pflegegrad 1
• Leistungen der Kurzzeitpflege (Unterkunft, Verpflegung sowie sogenannte Investitionskosten)
• Leistungen der teilstationären Pflege (Unterkunft, Verpflegung sowie sogenannte Investitionskosten)

Entlastungsleistungen können entweder vom ambulanten Pflegedienst oder von Privatpersonen erbracht werden. Bitte beachten Sie, dass der ambulante Pflegedienst in Deutschland zugelassen sein muss. Privatpersonen müssen sogenannte Nachbarschaftshelfer sein. Die compass private pflegeberatung GmbH berät Sie hier gerne und erklärt Ihnen, worauf Sie achten sollten.

Die Abrechnung des Entlastungsbetrags bzw. Rechnung des Pflegedienstes können Sie jederzeit bei uns einreichen. Die Abrechnung des Nachbarschaftshelfers kann formlos, digital oder handschriftlich, erfolgen. Bitte achten Sie darauf, dass auf der Abrechnung das Datum sowie die Uhrzeit der jeweiligen Leistungserbringung und Höhe des Entgelts (Stundenlohn) enthalten sind. Der Nachbarschaftshelfer muss die Abrechnung außerdem unterschreiben.

Ihr jährlicher Anspruch auf Entlastungsleistungen kann bis zum 30.06. ins jeweilige Folgejahr übertragen werden. Leistungen, die Sie in einem Jahr nicht in Anspruch genommen haben, können Sie also noch 6 Monate im Folgejahr nutzen. Es ist unerheblich, ob Sie Ihr Budget regelmäßig abtragen oder schlagartig verbrauchen. Ihr Restbudget können Sie jederzeit telefonisch bei unserem Kundenservice erfragen.

Unterstützung im Alltag

Pflegebedürftige dürfen Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen. Dazu gehören Betreuungsangebote, Angebote zur Entlastung im Alltag und Angebote zur Entlastung von Pflegenden.

Pflegetraining für Angehörige: Individuelle Beratung für Sie

Pflegeschulungen übermitteln der Pflegperson wichtige Grundlagen zur häuslichen Pflege des Angehörigen. Im Auftrag von AXA bietet MEDICPROOF ein Pflegetraining zur häuslichen Pflege an. Angehörige werden durch ausgebildete Pflegefachkräfte in der häuslichen Umgebung geschult. Eine Pflegefachkraft erklärt, demonstriert und übt mit den pflegenden Angehörigen wichtige Grundlagen für die häusliche Pflege. Pflegende Angehörige erhalten dabei die wichtige Gelegenheit, individuelle Fragen zu stellen und fachlich kompetent beantwortet zu bekommen.

Die private Pflegeversicherung des Gepflegten übernimmt die Kosten für das Pflegetraining. Sollten Sie als Angehöriger eines Versicherten von AXA an einem Pflegekurs teilnehmen wollen, empfehlen wir, unsere Hotline telefonisch zu kontaktieren. Wir beraten Sie gerne und beauftragen auch das Pflegetraining für Sie.

Nachdem Sie Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung in Anspruch genommen haben, können Sie die Abrechnung der entsprechenden Leistung zur Erstattung bei uns einreichen.


Hierzu zählen:

• Ambulante Pflege durch einen Pflegedienst
• Pflege durch teil- und vollstationäre Einrichtungen
• Pflegehilfsmittel
• Kurzzeitpflege
• Verhinderungspflege
• Entlastungsbetrag

Die Belege werden im Erstattungsantrag in vier Kategorien erfasst:

• Belege Pflegedienst: Diese Zeile füllen Sie mit den Rechnungsbeträgen aus, wenn der Pflegedienst zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung, zur Verhinderungspflege oder für Entlastungsleistungen kommt.
• Belege teilstationäre Einrichtungen: Diese Zeile füllen Sie aus, wenn Sie Leistungen der Tages- oder Nachtpflege durch eine teilstationäre Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen haben.
• Belege vollstationäre Einrichtungen: Diese Zeile füllen Sie aus, wenn Sie dauerhaft oder kurzzeitig in einem Pflegeheim gepflegt werden.
• Sonstige Belege: Diese Zeile füllen Sie aus, wenn Sie sonstige Leistungen in Anspruch genommen haben wie Pflegehilfsmittel (z.B. Rollator, Windeln) oder Verhinderungspflege durch Privatpersonen. Bitte denken Sie daran, in diesem Fall sowohl den Antrag als auch den Beleg für Verhinderungspflege ausgefüllt mitzusenden.

Nachdem die vollständigen Unterlagen bei der Pflegekasse bzw. -versicherung eingegangen sind, muss der Antrag auf Einstufung in den Pflegegrad innerhalb von 25 Arbeitstagen beschieden werden. Das heißt, die Pflegekasse bzw. -versicherung muss innerhalb von 5 Wochen eine Entscheidung treffen, in welchen Pflegegrad die betroffene Person einzustufen ist.

Das Ergebnis muss dem Betroffenen außerdem innerhalb der Frist schriftlich mitgeteilt werden. In besonderen Fällen, wie einer palliativen Versorgung, verkürzt sich der Begutachtungszeitraum. Versicherungsunternehmen sind gesetzlich dazu verpflichtet, die eigene Statistik zur Einhaltung der Begutachtungsfristen zu führen und zu veröffentlichen. Dies beschleunigt die Entscheidungswege und gestaltet sie transparent.

Bei den im Jahr 2023 eingegangenen Pflegeanträgen wurden die Begutachtungsfristen wie folgt von uns eingehalten:

• Bei Fällen mit einer Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen: 
  zu 47,47% 
• Bei verkürzten Fristen (also bei Antragstellungen während eines Krankenhaus- / Rehabilitationsaufenthalts und / oder bei Anträgen auf Pflegezeit der Pflegeperson): 
  zu 46,1% 

Bitte beachten Sie, dass diese Angaben keine Informationen über die Ursachen und den Verursacher der Fristüberschreitungen enthalten.